美国分化：疫情加剧“医疗贫富差距” 全民医保道阻且长

截至27日，美国新冠肺炎确诊病例已经累计至近880万人，22.6万人死亡。美国媒体指出，在疫情中，美国医疗体系的诸多问题纷纷暴露出来，导致“医疗贫富差距”进一步加剧。

·“治不起”的新冠肺炎

在当下的美国，得了新冠肺炎不仅可能致命，还意味着摊上了个“富贵”病。以病毒检测为例，在有些地方免费检测供不应求，一些迫切需要检测报告的人不得不自己花钱，费用从上百到数千美元不等，最高纪录是得克萨斯州的一家急诊室，开出了高达6408美元的账单。

美国目前有44万人因新冠肺炎入院治疗，住院更是花钱如流水。根据美国保险行业组织研究，新冠肺炎住院患者的花费中位数为3万美元至6万美元不等（约20万至40万元人民币），对于数千万医疗保险不足或没有保险的人来说，这可能意味着一朝破产。美国政府4月份推出临时方案，由政府补贴未投保患者的新冠肺炎治疗费用，但在实际操作中，很多人却享受不到。因为入院治疗的不少患者都有并发症，如果新冠肺炎不能作为主要诊断，就不能享受免费治疗，且急救的一些项目也不在报销范围内。

△未投保患者的账单，自付费用高达7万美元 图自《纽约时报》

雪上加霜的是，因为大多数美国人依靠雇主提供医疗保险，疫情以来，至少有超过600万美国人失业，从而失去保险，如果考虑到他们的配偶和子女，受影响的人数将超过1200万。

这种打击对少数族裔更加明显。据一项10月份公布的全国调查（KFF），非洲裔美国人的医疗保健条件因疫情更加恶化。四成的黑人成年人称自己认识的人里有人死于新冠肺炎，几乎是白人的两倍。三分之一的黑人成年人和近半数的黑人父母因疫情而难以支付账单。

·畸形的医疗体系

美国的医疗系统经常为人所诟病，最直接的表现就是医疗费用奇高，养活了医疗机构、药厂、保险公司，却给患者和社会造成了沉重的负担。

△瑞德西韦生产线 图自美联社

消费者天价医疗帐单后隐藏着大量说不清的成本。以美国食药监局最新批准的新冠治疗药物瑞德西韦为例，该药将以每小瓶520美元或每疗程3120美元（约2万元人民币）的价格出售给医院，用于治疗私营医疗保险的患者。对于政府资助医疗保险的患者，价格为每瓶390美元或每疗程2340美元。

美国医疗机构乱收费的现象也屡见不鲜。美国媒体此前报道了一个典型案例：两个人一同去得州的一家医疗机做病毒检测，却收到了相差32倍的账单。一人用现金自付只掏了199美元，另一人用保险支付却被收取6408美元（约4.2万元人民币）。尽管经过保险公司与医疗机构谈判，天价检测费降到了1128美元，个人仍要承担928美元。保险公司与医疗机构谈判价格获得折扣，这也是美国医疗体系的特色，越大的保险公司议价能力越强。

定价“随心所欲”的根源在于，美国的医疗系统完全市场化，上下游由医疗机构、药厂、保险公司等利益集团把持，定价不透明，而政府也不会对医疗价格进行规范。在美国，大多数医疗费用是其他发达国家的两三倍。例如，阑尾切除术在英国的费用为3050美元，新西兰为6710美元，而在美国，平均价格为1.3万美元（据2017年《国际医疗价格比较报告》）。最终，这些成本都会转化为沉重的社会负担，美国2018年人均医疗保健支出为1.1万美元，卫生支出占国民生产总值的比重高达17.7%。

大公司可以给高管上高昂的保险，让大多数工薪阶层、自雇人士或失业者难以企及，造成了事实上的医疗贫富差距。据统计，在新冠疫情发生之前，就有8700万美国人医疗保险不足或没有任何保险。每年有超过五十万个家庭因医疗相关债务而宣布破产。根据一项最新研究，美国高收入人群患心血管疾病的可能性是中低收入人群的三分之一到一半。

·医疗改革成为最难啃的骨头

建立由美国政府出资，覆盖全民的医疗保险是很多人追求的目标，好处也显而易见，其一是不分贫富惠及所有人；其二是大幅降低成本，特别是减少私营保险公司和医疗机构附带的间接费用；其三是对医疗链条内的收费进行规范。但是，如此做就会影响医生的收入，以及保险公司的利益，因此从上世纪初开始，这一目标就从未能突破利益集团的阻挠。

由于美国最大的医生组织美国医学会（AMA）的抗议和游说，罗斯福总统1935年制定《社会保障法》时，被迫放弃了由公共资助的全民医保计划。随着医学的发展，医院和医生的费用开始上涨，第三方保险公司介入这个利润丰厚的市场，奠定了当今美国医疗体系的基本格局。

罗斯福之后的多位总统都试图建立政府出资的全民医保，但由于利益集团盘根错节，医疗改革已成为华盛顿最难啃的一块骨头，大多数总统只能对这个体系进行修补，而不能动摇其根本。例如，1992年克林顿竞选期间表示支持全民医保，但当选后，却转而推动扩大雇主提供保险的改革方案，尽管是本着“做加法”的态度，却仍未能付诸国会表决。

直到奥巴马时代《平价医疗法案》（俗称“奥巴马医保法”）的出台，医疗改革才出现一次重大的进展，但仍保留了联邦医疗保险（65岁以上老人）、联邦医疗补助（低收入群体）和雇主为雇员购买医疗保险的既有架构，主要是在扩大覆盖、减少歧视、规范化等方面做出了改革。

不过，这项改革的成效也受到不少质疑，有关机构调查显示，近年来，美国成年人完全没有医保的比例在下降，但保险不足的比例却在增加（保险不足指医保自付部分占其家庭收入比例过高）。

△灰色代表没有保险的人口比例；黄色代表保险不足的人口比例 图自The Commonwealth Fund可以想见，要想真正实现医疗保健的平等，必须要对美国医疗系统进行刮骨疗伤式的改革，但是对于已经延续近百年的医改争议来说，这显然还是一个遥远的目标。（央视记者 王逢治）