慢性乙肝慎择药

中国是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高流行区。慢性乙型肝炎是一个较长期的疾病过程。目前尚无特异性强、疗效高的药物。有些药物，只能抑制病毒复制，调整免疫功能，改善肝功能，并不能达到彻底清除病毒、完全治愈的目的。因此治疗的重点仍应是：生活规律，精神愉快，注意饮食，适当活动。在选择用药上应注意以下几个方面：

1．根据病情，有针对性地用药

如病毒有高水平复制（HBeAg阳性、HBV－DNA≥1×105拷贝/ml或HbeAg阴性、HBV－DNA≥1×104拷贝/ml）且肝功能异常（免疫清除期），应选用抗病毒药物；免疫功能紊乱，应用调整免疫功能的药物；肝细胞损伤，可使用保护肝细胞的药物，没有相应的病情不可滥用相应的药物。怀疑肝硬化或癌变者，应定期检测多项酶谱、肝纤维化指标、甲胎蛋白和B超或CT，以期较早发现肝硬化、肝癌，力争早治早切，提高疗效。

干扰素α(IFNα)、核苷类药物都是当前临床治疗慢性乙肝的有效药物，但每种药物的适应证范围均有一定局限性，且药物可导致HBV基因变异，停药后肝炎常复发，不良反应尚无法避免；携带乙肝病毒宿主的免疫耐受状态也常难以打破。

2． 抗病毒治疗

对于有HBV复制指标高且ALT水平升高2倍以上者，应立即进行抗病毒治疗。对于有HBV持续复制，ALT正常或低水平波动者，应根据肝组织活检结果，选择不同的治疗方法或抗病毒治疗，或抗炎、保肝治疗，或抗肝纤维化治疗，或进行免疫调节观察，或暂时不用药。

对于非活动性HBV携带者，每3个月复查1次肝脏生化指标，必要时作B超，及时发现病情活动、转化，及早制订循证对策。

实施以抗病毒治疗为主的综合治疗方案

⑴ 力求规范化 参考国际肝病学会和国内修订的“病毒性肝炎防治方案”，在专科医师指导下进行正规的抗HBV治疗。

⑵ 适应个体化治疗 根据每个HBV感染者受染的方式不同、年龄不同、免疫状态的不同，病毒复制水平的高低、变异情况和对于药物反应的不同，制订个体化治疗的具体实施计划。

⑶ 适当延长抗病毒治疗的疗程 抗病毒治疗有效患者应酌情延长疗程，以求增加应答率，降低停药后的复发率；并希望通过长期抑制病毒的复制，使HBV cccDNA走向耗竭。

⑷ 科学设计，寻找联合、序贯抗病毒的最佳方案 如拉米夫定与苦参碱联合，抗病毒药与免疫增强剂(胸腺肽制剂)等联合以增加对HBV DNA的抑制效果，增加HBeAg的血清转换率；聚乙二醇干扰素α2a或α2b与核苷类药物联合或序贯治疗，以减少乙肝病毒变异率。

⑸ 充分发挥现有治疗乙肝中西医药物的优势互补作用 尽量减少治疗中的不良反应。

关于抗病毒治疗，有两个误区，一是病人一般都希望有一种抗病毒药物能够彻底治愈乙肝，但目前为止尚无一种药物有如此好的效果，即使国内外专家公认的干扰素和核苷类药物贺普丁（拉米夫定）、博路定（恩替卡韦）、贺维力（阿德福韦）和素比伏（替比夫定），其HBeAg转阴率也不超过30％。部分病人认为既然干扰素、核苷类药物的疗效有限，那么干脆不进行抗病毒治疗，这也是一个误区。因为研究显示尽管有些患者经过抗病毒治疗，没有达到完全治愈，但可以延缓病变进展，达到一定的治疗效果。

3．抗炎、保肝治疗

旨在减轻肝脏炎症、减少肝细胞损伤，延缓向肝硬化进展。凡暂时不宜立即抗病毒治疗或抗病毒治疗无效者均可使用该法。抗病毒有效时也可用抗炎、保肝作辅助治疗。但此类药物尚待进一步严格科研对照试验筛选，真正确认其针对性的剂量、疗效和疗程。

4．免疫功能紊乱的患者，选用调节免疫功能的药物。有微循环障碍的患者，选用活血化淤的中西药来活跃微循环。

5.用药勿多勿滥，坚持少而精的原则：很多药物要经过肝细胞代谢，用药过多过杂增加其负担，反而对肝脏不利。一般每次不超过2～3种。如无效，可再换其他药物。不要将所有治疗肝炎的药物都用上去，或无计划地轮换用，这只能增加肝脏的负担，有害无利。个别患者甚至出现药物性肝坏死，死亡率极高。

6.在用药过程中不应忽视休息、营养等。常言道，肝炎的治疗是“三分治疗七分养”。因为药物所起的作用是有限的，只有在保证休息、营养的基础上，才可能发挥作用，忽视主要治疗，重视药物治疗，就本末倒置了。因此 合理护肝食疗，建立良好抗病心态和健康的生活习惯，在慢性乙肝的综合治疗中也非常重要。

7．在用药前、后须作病毒病原学检查（血清各种乙肝病毒抗原、抗体及HBV－DNA），以便对药物疗效进行判断。在用药治疗过程中要定期复查肝功能和血象，密切观察各种药物的毒副作用。

8．在用药时要注意“早期、联合、准确”的原则，即：

（1）早期用药，即在HBV－DNA同肝细胞DNA整合前用药；

（2）联合用药，即不要单一种药物治疗，可选用2～3种药物联合使用，如抗病毒药物与免疫调节剂使用，疗效较好；

（3）准确，既用药剂量要准确，要按疗程程治疗。

9．要坚持按疗程，长期用药的原则。慢性乙肝病程少则半年，多则几年甚至十几年。不要指望“速战速决”，企望一朝一夕乙肝病毒就会消失殆尽。慢性乙肝的病变好转必须有一个过程，因此一定要坚持按疗程长期服药。

10．在慢性乙肝治疗过程中，既要注意疾病不同阶段的治疗用药特点，更不可忽视乙肝伴发的其他疾病的内科综合治疗。

11．现在媒体上宣传各类保肝抗病毒药物种类很多，但选用某类药物前应咨询有关专业人员，根据不同的病情选用，切不可不加选择滥用保肝抗病毒药物，花钱而没有效果甚至有反作用的情况发生。

本文作者/臧国庆 汤正好执行主编/尹学兵值班编辑/李 晓