神经内科专家与你谈谈颈动脉狭窄

年过六旬的李老师，近日在医院完成CEA手术（颈动脉内膜剥脱术）。“我以前总是睡不好觉，一站起来头就晕得厉害，现在头不晕了，睡觉也踏实了。”康复后的李老师高兴地告诉笔者。

谈到李老师的病情，复旦大学附属华东医院神经内科副主任医师常杰解释道：“她这种情况属于高危病例，因为侧颈内动脉闭塞，一旦存在斑块，脑前循环将无法获得充足供血，甚至会发生危及生命的脑缺血卒中。”

颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是大脑的主要供血血管之一。颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人们健康的“杀手”之一。常有人颈动脉彩超检查时发现颈动脉狭窄，这是什么原因导致？如何治疗呢？本期我们就请华东医院神经内科副主任医师常杰谈谈这一疾病的相关诊治问题。

颈动脉狭窄的危害有哪些？

颈动脉狭窄由血管硬化导致，因为它的发生总是悄无声息的，人们常常感叹昨天人还好好的，转天就瘫掉了，所以它也被称作引起脑卒中的“沉默杀手”。

脑卒中又称“中风”“脑血管意外”，是一种急性脑血管疾病，由于脑部血管突然破裂，或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起的脑组织损伤的一系列疾病，包括缺血性和出血性两种。缺血性脑卒中发病率高于出血性脑卒中，占脑卒中总数的60%~70%。颈内动脉和椎动脉闭塞狭窄引起的缺血性脑卒中，多发生于年龄在40岁以上的人，男性多于女性，严重者甚至可以引起死亡。出血性脑卒中的死亡率较高。调查显示，我国脑卒中已成为第一死因，也是成年人致残的首要原因。

那么，颈动脉狭窄的危害到底有多严重？研究表明，有超过1/3的脑中风的患者存在颈动脉狭窄，这种阻塞性病变与中风密切相关。如果狭窄程度大于75%，患者一年中发生中风的概率有10.5%，5年内发生中风的概率有30%~37%；如果颈动脉狭窄程度为70%~90%，这种患者即使经过规范的药物治疗，在一年中发生中风的概率仍有26%~28%。

颈动脉狭窄的原因到底是什么？

导致颈动脉狭窄最主要的原因就是动脉粥样硬化，特别是老年患者。动脉粥样硬化的危险因素简单点说包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟，这些高危因素控制不好，将加速动脉粥样硬化的进展。

脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础。从20岁左右开始，人们的血管壁上就会出现脂质条纹，巨噬细胞作为“清道夫”会吃掉这些脂质物，但随着越吃越多，逐渐形成脂质池。脂质池的表面有一个纤维帽，将它包裹起来。如果纤维帽很厚、很稳固，就形成稳定斑块；纤维帽有钙化，就叫钙化斑块；但如果纤维帽很薄、不稳定，就容易破掉，加剧血管的狭窄程度。斑块破裂后脂质物将变成一些小栓子，导致脑梗死。就算动脉粥样硬化斑块不破裂，日积月累它也会逐渐增大，导致血管腔变窄。

颈动脉狭窄另一个形成原因是动脉夹层，中青年患者比较多见。动脉夹层的发生与不正规的颈部按摩、剧烈地打喷嚏、快速扭转脖子、动脉发育（动脉过长、血管扭曲）等因素有关。动脉夹层表现为血管内膜向腔内突起，造成血流受阻紊乱；随着血流冲击，夹层越来越重，颈动脉狭窄也越来越重，最终引起严重后果。

颈动脉狭窄还有其他少见原因，如儿童的颈动脉狭窄主要与自身免疫性病，例如红斑狼疮有关。大动脉炎、血管炎性改变，如烟雾病（脑底异常血管网病），也会引起颈动脉狭窄。

如何预防动脉粥样硬化？

预防动脉粥样硬化需要改变我们不良的生活习惯。那么哪些生活习惯需要注意呢？

合理饮食 饮食要合理，吃得淡一点，盐尽量少吃一点。其次是控制脂肪的摄入量。尽管天冷时要吃猪肉、羊肉补一补，但还是要减少高油脂高热量食物的摄入。

适当运动 运动锻炼很重要。游泳和快走都是很好的运动方式。每天早晚快走半小时到一小时，走到稍稍出汗就说明达到运动量了。为什么没有首先推荐跑步呢？因为有一些骨质疏松的老年人经常去跑步，容易导致膝关节出问题。

控制血压血糖 控制血压、血糖也很重要。现在口服降糖药可选择范围广，如控制得不好可以打胰岛素。

如何确诊颈动脉狭窄？

确诊颈动脉狭窄要通过影像学检查，包括颈动脉超声、血管B超、多普勒（TCD）等。如果要看得更加清楚，例如狭窄多少、形态到底怎么样，就需要做脑血管造影。常用的脑血管造影方法有三种：第一种核磁共振机所做的脑血管造影（MRA），第二种是CT机所做的脑血管造影（CTA），第三种是需要大腿根部股动脉插管进行的，在数字减影血管造影机下完成的脑血管造影（DSA）。 MRA的特点是无创，可以在行核磁共振检查时同时进行，但是分辨率是最差的，可以作为一种筛查的方法。 CTA也是一种无创的方法，但需要注射含碘的造影剂，在做之前需要了解肾功能情况（造影剂通过肾脏排泄），可以快速完成，病人痛苦少，分辨率比MRA高，可以作为快速诊断脑动脉瘤的方法。 DSA是最准确的脑血管造影方法，分辨率最高，是诊断脑血管疾病的“金标准”。

这里需要提醒的是，现在大多数医院的核磁共振是3.0T（核磁共振有3.0T和1.5T，3.0T的分辨率要高一些，对于病灶看得更清楚），它可以专门做血管的成像，清晰显示出血管狭窄的阶段、血管壁形态、血管斑块是什么样，帮助医生判断斑块到底危险不危险，如何处理，对治疗具有非常大的指导作用。

如果发生了颈动脉狭窄怎么办？

治疗颈动脉狭窄首选药物治疗，适用于颈动脉狭窄小于50%的患者。主要有两大类药物：抗血小板药物和他汀。

抗血小板药物目前主要有阿司匹林、泰嘉、波立维；他汀类药物现在也越来越受到重视，市面上有近十种他汀类药物，根据降脂效果又分为强他汀、弱他汀和中他汀。有人认为降脂药伤肝，事实上这种情况临床上几乎看不到；而从某种程度上来说，他汀类药物对肝脏还有一定保护作用，它可以降低中风、心梗的发生率。

如果是重度颈动脉狭窄患者，单纯药物治疗可能疗效不够，这部分患者需要考虑手术治疗。手术治疗也分两种，一个是颈动脉内膜剥脱术，一个是颈动脉血管成形术。

颈动脉内膜剥脱术又叫CEA，它是颈动脉狭窄的标准治疗方法，目前在全球得到广泛应用。它的缺陷是创伤大、禁忌证严格，围手术期死亡率达5.6%~16.8%；并且这些风险的发生率依赖于术者的水平高低和手术时间长短。术后的并发症如颈动脉内膜剥脱后出血也很麻烦。

现在有一种新的治疗方法叫颈动脉血管成形术，它有很广泛的适应证，除血管太扭曲外，几乎所有的患者都可以做。成功率超过了95%，而且手术并发症的发生率在5%以下。从目前来看，术后1年内发生再狭窄的概率也只有5%。

颈动脉狭窄有哪些围手术期并发症？

它主要的风险是动脉夹层、动脉痉挛、心动过缓、动脉瘤形成以及术中的脑栓塞。前四种风险可以通过放掉支架把内膜再贴上去，或者药物来治疗或者预防。

术中的脑栓塞问题随着脑保护装置的发展，手术的安全性大大提高了。脑保护装置在20世纪90年代末期开始出现，目前使用的脑保护装置主要是两种：第一种叫作远端球囊阻断冲洗技术。这种技术操作很复杂，且操作一定要快，如果远端血流阻断时间过长就相当于脑梗死了。所以除非是一些斑块很多的患者，不然不会采用这种技术。第二种脑保护装置叫腔静脉滤器，这个过滤器能够在保持脑血流灌注的情况下起到脑保护作用。当然，就算是这样依然可能发生栓塞，这时可以进行动脉溶栓，通过药物把血栓溶解掉。如果血栓较大，也会考虑动脉取栓。取栓技术包括支架取栓和抽吸取栓两种。

专家简介：

常杰

复旦大学附属华东医院神经内科副主任医师，上海市神经康复学组委员。长期在华东医院神经内科从事脑血管病的防治工作。2004年始，在上海市神经内科开展脑血管病介入治疗，成功进行了颅内动脉瘤、血管畸形栓塞，颅内、外血管狭窄支架成型等手术治疗；尤其在急性脑梗死的动脉溶栓和动脉取栓方面经验丰富，提高了团队脑缺血性疾病的诊疗水平。

本文作者/薛敏

执行主编/尹学兵

值班编辑/七 七